Dott. Ferrini Fausto
Studio di Andrologia - Endocrinologia - Sessuologia

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Alcune delle principali tematiche andrologiche e sessuologiche trattate dal Dott. Ferrini:

 

1 - Disfunzione Erettile

2 - Eiaculazione Precoce e Disturbi Eiaculatori

3 - Incurvamenti del pene

4 - Patologie del pene

5 - Malattie sessualmente trasmesse

6 - Ipogonadismo (Ipofunzione testicolare)

7 - Prostata e Infiammazioni delle ghiandole sessuali accessorie maschili (MAGI) - Prostatiti - Orchiti Epididimiti

8 - Sessualità nella coppia

9 - Andropausa

10 - Disturbi sessuali femminili

11 - Infertilità

12 - Il varicocele

13 - Fattori genetici

1 - Disfunzione Erettile

 

E' del 1993 la scelta di utilizzare al posto di "impotenza sessuale" il termine "disfunzione erettile" (DE), per definire nel modo più corretto l'incapacità a raggiungere e mantenere un'erezione sufficiente per avere un rapporto sessuale soddisfacente. Uno studio americano, il MMAS, ha confermato sia la grande prevalenza di tale fenomeno sia la sua correlazione con l'età, segnalando tassi medi globali addirittura del 52%, in particolare del 17% come forma DE minima, del 26% come DE moderata e di circa 10% come DE completa. In Italia è stata registrata una prevalenza media di circa il 13%.

Si tratta di una patologia che ha un andamento cronico, specie quando ci sono cause organiche. E' una patologia sommersa, esistendo ancora numerose resistenze che ostacolano il dialogo fra medico e paziente.

La disfunzione erettile genera gravi ripercussioni sulla sfera emotiva personale, essendo stata culturalmente l'identità maschile costruita intorno al concetto di virilità in cui la prestazione sessuale ed, in particolare, l'erezione sono il fulcro anche simbolico del proprio essere. Spesso la DE è il marker di altre patologie già esistenti, come il diabete o la cardiopatia ischemica. Un rapido cenno meritano le cause: l'età avanzata, psicogene (ansia da prestazione, problemi relazionali, depressione, stress psicologici), neurogene (danni midollari, neuropatie diabetiche, alcoliche, chirurgia pelvica, neoplasie dello scavo pelvico, traumi pelvici gravi), endocrine (ipogonadismo, iperprolattinemia, ipoituitarismo, ipo-ipertiroidismo), metaboliche (diabete mellito, ipercolesterolemia, obesità, sidrome metabolica), vascolari (aterosclerosi aorto iliaca bilaterale, induratio del pene), farmaco indotte (antipertensivi, antiandrogeni, diuretici, antidepressivi), sostanze d'abuso (fumo, alcool, cannabinoidi, oppiacei, ectasy ed amfetamino simili assunti cronicamente), malattie sistemiche (insufficienza renale ed epatica), i LUTS (Low urinary tract syndrom), le infezioni e infiammazioni della prostata e delle ghiandole accessorie.

Per quanto riguarda la Terapia oltre alle Prostaglandine-Alprostadil - per iniezione intracavernosa, e ai PD5 - inibitori (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) vi è anche l'Alprostadil per via locale intrauretrale, farmaco che se ben usato, può dare buoni risultati in alcune forme patologiche. Si sta affacciando alla ribalta un trattamento proposto da autori israeliani basato sull'uso delle "onde d'urto" a bassa intensità che agiscono sulla creazione di nuovi vasi sanguigni (neoangiogenesi) che sarebbe più indicato per forme vasculogeniche; trattamento sinora però in uso su base quasi sperimentale non essendo al momento validato da Linee Guida delle principali società scientifiche Internazionali. Sono stati pure usati ancora, in ogni caso come per le onde d'urto, a livello sperimentale alcuni "fattori di crescita" (PRP) mirati a generare nuova vascolarizzazione nei corpi cavernosi del pene; trattamento anche questo che necessita della indispensabile validazione Scientifica Internazionale.

2 - Eiaculazione precoce e Disturbi Eiaculatori

 

L'eiaculazione precoce è la più frequente patologia sessuale maschile con un'incidenza superiore al 20% della popolazione adulta, benché il principale motivo di consulenza andrologica sia la disfunzione erettile.

Viene ormai universalmente definita come "una persistente o ricorrente incapacità ad esercitare azione di controllo volontario sul riflesso eiaculatorio subito prima o durante l'atto della penetrazione o in risposta a una bassa soglia di stimolazione sessuale". In termini di tempo sono state date cifre tra le più disparate. Recentemente prevale la definizione relativa ad un tempo inferiore ai 2 minuti, ma anche questa resta molto relativa. L'eiaculazione precoce è sempre più considerata un sintomo piuttosto che una malattia, storicamente inquadrata nell'ambito di un disordine psicogeno e solo successivamente incardinata in presupposti sempre più scientifici. Sulla base delle più accreditate teorie eziologiche è di solito classificata in psicogena o non organica ed inorganica. Alcune ipotesi biologiche od organiche, di seguito meglio specificate, possono intrecciarsi con altre psicogene o miste.

Un'eiaculazione precoce che insorge sin dai primi rapporti sessuali può essere motivo di consultazione per infertilità e determina una maggiore insoddisfazione psicoemozionale dell'uomo e della sua partner con stabilizzazione o peggioramento del problema sessuale iniziale. Brevissimamente tra le cause psicogene troviamo: quelle psicodinamiche (eccessiva masturbazione adolescenziale, aggressività repressa), quelle comportamentali, quelle cognitive (senso di colpa, paure.). Tra le cause biologiche organiche troviamo: alterazioni neurotrasmettoriali, riflessogene, neurologiche, iatrogene, vascolari, malattie endocrine e metaboliche, malattie flogistiche, malattie neurologiche.

Tra i disturbi dell'eiaculazione abbiamo: la riduzione del volume dell'eiaculato, l'eiaculazione retrograda, l'assenza di eiaculazione, l'eiaculazione ritardata che riconosce nella sua patogenesi sia fattori psicogeni relazionali che organici.

Una accurata anamnesi ed uno studio diagnostico mirato può agevolmente portare ad una soddisfacente gestione terapeutica.

3 - Incurvamenti del pene

 

Possiamo distinguere tra le forme congenite e le acquisite. Quanto alle congenite vengono erroneamente ritenute rare. In realtà i quadri di minore entità arrivano poco all'andrologo, altre volte il disturbo viene sottovalutato alla nascita, altre volte ancora è il pudore dell'adolescente che fa ritardare la diagnosi. Quanto alla terapia, nelle forme più manifeste o in quelle legate ad un difetto dell'uretra o al corpo spongioso si fa ricorso a quella chirurgica. Tra le forme acquisite, classica è la malattia di La Peyronie o Induratio Penis plastica, caratterizzata dalla formazione di una placca fibrosa nella tunica albuginea del pene la cui presenza porta ad una deformità dell'organo con possibile curvatura e/o retrazione più o meno elevata, con problemi non solo estetici ma anche funzionali.

Le cause di tale alterazione non sono ancora del tutto chiare; sono state ipotizzate cause autoiimuni contro la stessa tunica albuginea, traumatismi con vasculite reattiva.

La malattia prese il nome da chi la descrisse per primo nel 1743. Quanto alla prevalenza i dati non sono univoci. Non è una malattia rarissima: in Italia è stata stimata attorno allo 0.6% fino ai 19 anni, con un 35,5% dai 50 ai 59 anni. In definitiva, la malattia è ritenuta una vera e propria sindrome in cui il sintomo principale è rappresentato da una placca fibro-calcifica in diversi stadi di evoluzione con meccanismi eziologici non del tutto chiariti.

La terapia medica, mancando di chiare basi eziopatogenetiche, è stata la più diversa ed è comunque indicata nella fase acuta della malattia purché non siano già presenti disturbi erettili. In altri casi vengono associate terapie fisiche, fino a quella chirurgica.

4 - Patologie del pene

 

Tra esse annoveriamo una miriade di patologie. Quelle che più frequentemente si osservano sono: patologia allergica, dermatite seborroica, psoriasi (dermatosi eritemato squamosa cronica), lentiggine peniena, ipopigmentazione, lichen planus e sclerorus (quest'ultimo più grave con fessurazioni spontanee o secondarie a rapporti sessuali, emorragie post coitali, difficoltà alla mobilià del prepuzio, disturbi erettivi, fimosi), patologie batteriche parassitarie.

Un capitolo importante per frequenza e rilevanza è quello delle lesioni genitali da papilloma virus. Questi virus provocano dei tumori benigni (condilomi, papillomi) ed alcuni sono associati a lesioni precancerose che possono trasformarsi in carcinomi. Nota e rilevante è l'influenza di alcuni tipi nell'indurre o facilitare il carcinoma della cervice uterina nella donna.

Inoltre, esistono le lesioni da herpes virus, da pox virus (mollusco contagioso) e retrovirus (HIV); le patologie preneoplastiche e neoplastiche del pene.

5 - Malattie sessulamente trasmesse

 

In tutto il mondo le malattie sessualmente trasmesse rappresentano un rilevante problema di sanità pubblica per l'impatto epidemiologico e per le nuove connotazioni eziopatogenetiche delle stesse. Dopo un periodo di remissione, legato all'avvento degli antibiotici, a partire dagli anni 70 ed in relazione a nuovi comportamenti sessuali ed all'uso di contraccettivi non protettivi, si è registrata una recrudescenza di queste malattie che devono essere attentamente considerate non solo perchè responsabili di patologie gravi ma anche per le complicanze a volte irreversibili che coinvolgono la sfera sessuale e riproduttiva. Inoltre, è da segnalare come nessuna di esse debba essere considerata un problema isolato, non solo perché denota un comportamento sessuale ad alto rischio, associato quindi al rischio di altre più gravi infezioni ma anche perché frequenti sono le infezioni multiple. E' necessario puntualizzare la necessità non solo di una diagnosi eziologica accurata ma anche di un efficace trattamento terapeutico, avente come presupposto da parte del clinico una cultura microbiologica precisa.

Attualmente i principali responsabili di queste malattie sono: Neisseria Gonorrhoeae, Micoplasmi Genitali, Clamydia trachomatis, Papillomavirus umani, Herpes simplex, Microorganismi accomunati. A parte questi patogeni più frequenti, non possono essere misconosciuti di: Treponema pallidum, responsabile della Sifilide; Sindrome dell'immunodeficenza acquisita - AIDS la cui considerazione non va mai sottovalutata ne va affidata all'ondeggiare delle campagne pubblicitarie in merito.

6 - Ipogonadismo (Ipofunzione testicolare)

 

Riduzioni della funzione sessuale maschile possono essere dovute a deficit endocrini, a stati patologici che inducono una insufficienza funzionale o organica dei testicoli, a fattori psicologici.

Sul piano clinico gli ipogonadismi possono essere classificati in ipogonadotropi ed in ipergonadotropi. La causa più frequente in epoca pre-peripuberale è l'ipofunzione ipofisaria, l'ipopituitarismo idiopatico, mentre nell'adulto è l'insorgenza di tumori del Sistema Nervoso Centrale.

Il quadro clinico varia a seconda dell'epoca di insorgenza pre o post puberale dell'ipogonadismo e degli eventuali deficit associati di altre tropine ipofisarie. Una causa spesso misconosciuta è l'iperprolattinemia.

In strettissima sintesi abbiamo: gli ipogonadismi da affezioni ipotalamo ipofisarir, deficit isolato di tropine, deficit associato, iperprollatinemia; gli ipogonadismi da malattie non primitivamente ipotalamicoipofiarie come l'AIDS, l'obesità, la cirrosi epatica; gli ipogonadismi da fattori psicogeni; gli ipogonadismi da cause iatrogene quali farmaci, chirurgia o radiazioni. Gli ipogonadismi ipergonadotropi sono: da affezioni gnetiche, nomlie cromosomiche, sindromi da resistenza alle tropine ipofisarie gonadiche; da anomalie anatomiche, malformazioni, anorchia, criptorchidismo, varicocele; da cause autoimmuni; da cause postinfettive; da fatti traumatici; da cause iatrogene (come prima).

7 - Prostata e Infiammazioni delle ghiandole sessuali accessorie maschili (MAGI) - Prostatiti - Orchiti Epididimiti

 

Lo studio della PROSTATA da un punto di vista sessuologico è relativamente recente. Il dato anedottico di un coinvolgimento delle sue infiammazioni ed infezioni nella patogenesi di alcune forme di eiaculazione precoce è stato solo recentemente confermato dalla "medicina basata sull'evidenza", così pure la sua relazione con la disfunzione erettile.

Le stesse terapie mediche dell'ipertrofia prostatica sono spesso gravate da effetti collaterali di ordine sessuologico. Il tema della riabilitazione della funzione erettile dopo interventi chirurgici di prostatectomia ha trovato nuove risposte proprio nella nuova classe di farmaci: gli inibitori della fosfodiestertasi di tipo 5, a partire dal Viagra 1998, passando per il Levitra con meno interferenza con il cibo e l'alcool, ed il Cialis con un tempo di 36 ore ed oltre.

In campo di patologia prostatica, la notevole messe di dati clinici e sperimentali permette di scrivere un nuovo capitolo della sessuologia medica, quello appunto della SESSUOLOGIA DELLA PROSTATA. Da connotare in quest'ambito un corrispettivo biologico, fornito dal rilievo recentissimo in ambito prostatico della espressione di "recettori" specifici per gli stessi inibitori della 5 fosfodiesterasi, con notevoli ripercussioni in campo terapeutico. Non strettamente connesso con le patologie sessuali ma comunque rilevante per una patologia importante quale il carcinoma della prostata va fatto cenno ad un recentissimo test per la diagnosi più accurata della stessa in sostituzione o a completamento degli esami finora disponibili (PSA TOTALE E FRAZIONATO, BIOPSIE MULTIPLE, RISONANZA MAGNETICA MULTIPARAMETRICA) quale il prostatecancer, PCA3, eseguibile sulle urine dopo massaggio prostatico; attualmente eseguibile direttamente a livello ambulatoriale solo in pochi centri in Italia.

La infiammazione delle vie genitali maschili è anche nota come "Male Accessory Gland Infection" (MAGI), entità nosografica annoverata tra le patologie responsabili di infertilità da fattore maschile. Le MAGI hanno una frequenza elevata e un decorso cronico nella maggior parte dei casi. Le MAGI comprendono varie categorie diagnostiche a causa di un processo infettivo che, per via retrocanalicolare ascendente, coinvolge una o più ghiandole sessuali accessorie. Possono essere classificate in:

  1. Forme non complicate (Prostatiti)
  2. Forme complicate (Prostato-Vesciculiti; Prostato-Vesciculo-Epididimiti ed Epidididimo-Orchiti).

 

Le Prostatiti sono classificate dal (NIH) National Institutes of Health:

I - Prostatite acuta batterica (1-5 %)

II - Prostatite cronica batterica (5-10 %)

III - Prostatite cronica abatterica (Sindrome del dolore pelvico cronico suddivisa in: IIIA: infiammatoria (40-65 %) IIIB: non infiammatoria (20-40 %))

IV - Prostatite asintomatica (prostatite istologica)

 

Le vesciculiti trovano il maggiore interesse clinico per l'andrologo non tanto per la presentazione clinica per sintomi essendo poco sintomatiche, quanto per i loro effetti sulla fertilità; sono per lo più secondarie a prostatiti.

 

Le Epididimiti ed Orchiti hanno un'incidenza di circa 600 mila casi l'anno in Italia nella fascia di età 19 - 35 anni, rappresentano una sequela di malattie sessualmente trasmesse o di malformazioni congenite dell'apparato uro-genitale (Ipospadia, Criptorschidismo). Invece quando si manifestano in soggetti di età maggiore di 35 anni sono la complicanza più frequente di prostatiti batteriche diagnosticate in ritardo o mal gestite. E' necessario un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente con MAGI per individuare, prima possibile, segni e/o sintomi di infiammazione urogenitale, l'eventuale agente fisiologico responsabile e il grado di estensione del processo infiammatorio per impedire che esso possa cronicizzare con la sintomatologia dolorosa e disfunzionale che ne consegue e rappresentare anche un potenziale fattore di rischio di infertilità maschile.

8 - Sessualità nella coppia

 

Per quanto riguarda la ripercussione di queste problematiche maschili nella COPPIA bisogna riconoscere che oggi rispetto al passato si sono fatti molti passi in avanti per comprendere la sessualità nella coppia. Ora essa è vista rispetto al passato come costituita da una serie di elementi: desiderio, eccitazione, orgasmo, piacere, identità, affetti, relazione, creazione, amore.

Sono stati gli studi di Master e Jonson prima, e Kaplan poi a definire il ciclo sessuale come il passaggio dalla fase del desiderio a quella dell'eccitamento, poi all'orgasmo e quindi alla risoluzione. Uno qualsiasi degli elementi sopraddetti, o ciascuno di questi passaggi, può divenire fonte di disturbo, provocando una disfunzione sessuale, maschile o femminile. Ma una "buona" sessualità di coppia non è basata solo su una erezione soddisfacente per l'uomo, dal momento che recenti ricerche sulla soddisfazione sessuale degli uomini con disturbi erettivi e trattati con i farmaci anzidetti, hanno dimostrato come un terzo dei trattati pur con buoni risultati fisici non abbia avuto una completa soddisfazione sessuale. La sessualità di una coppia è quindi qualcosa che va al di là di una buona erezione. L'identità sessuale, infatti, è formata dal genere (sesso di appartenenza), dal ruolo (il sesso che ci viene attribuito), dalla mèta (il partner sessuale) ed ha finalità diverse nel maschio e nella femmina: riproduzione e potenza per l'uno, seduzione e riproduzione per l'altra. La sessualità è infatti un modo per rinforzare la propria identità e la propria autostima. Il suo "cattivo funzionamento" ha ripercussioni di vario grado che partono dall'ansia, si trasformano in paure e possono alla fine esprimersi come depressioni di forma più o meno grave e manifesta. Il fallimento sessuale nell'uomo si amplifica fino ad ossessionarlo e portarlo a perdere la stima e la fiducia di sé. Contemporaneamente la donna accentua la propria preoccupazione,vtimore di aver perso la propria seduttività, che è stata spesso se non sempre misurata in base alla risposta dell'uomo. Di qui un disagio di coppia con a volte allontanamenti fisici, reazioni di tristezza, insonnia o bulimia.

In questo momento a volte possono svilupparsi disfunzioni sessuali femminili. Si instaura un clima di lontananza emotiva che è il vero responsabile della crisi, non tanto dell'assenza della erezione e della mancata penetrazione. Di qui, oltre all'uso di farmaci erettogeni, la necessità di un counselling sessuologico che aiuti la coppia a sospendere le ostilità ed a capirsi, cercando di potersi riscoprire fisicamente, ritrovando l'intimità, il piacere, il desiderio non strettamente legati all'erezione. Si potrà così evitare un circolo vizioso che parte da una disfunzione maschile ed arriva a una disfunzione femminile.

9 - Andropausa

 

Un'altra problematica di un certo rilievo è quella riguardante le modificazioni sessuali che avvengono con il progredire dell'età nel maschio. E' noto che a differenza di quanto avviene nella donna, dove la funzione ovarica cessa in maniera brusca con la MENOPAUSA, nel maschio la funzione testicolare, sia endocrina (ormonale) che spermatogenetica, si riducono gradualmente e in modo estremamente variabile da individuo a individuo, per cui l'"ANDROPAUSA" in senso stretto non esiste.

Nel maschio l'invecchiamento è un fenomeno complesso, dove, oltre ad una riduzione degli ormoni sessuali, si ha una riduzione di altri ormoni quali le tropine ipofisarie, in particolare l'ormone della crescita. Nel maschio che invecchia alcuni sintomi sono presenti anche nei maschi ipogonadici giovani, quali: riduzione della forza muscolare e della massa magra, aumento della massa grassa, riduzione della libido e della funzione erettile, riduzione delle erezioni spontanee notturne, modificazioni dell'umoreed.

Poiché questi sintomi regrediscono con la terapia sostitutiva con testosterone, nei maschi ipogonadici giovani è stato prima ipotizzato e poi assunto che la terapia con testosterone possa essere efficace anche nei soggetti anziani con deficit parziale di testosterone, sempre con opportuno monitoraggio della prostata e dei parametri ematologici.

In quest'ambito un cenno va fatto al ruolo del testosterone nelle patologie metaboliche e in particolare in una patologia antica chiamata SINDROME METABOLICA. Questa è associata con un rischio di diabete mellito tipo 2, malattia cardiovascolare, obesità. Recentemente è stato dimostrato che la riduzione dei livelli di ormoni sessuali è legata all'occorrenza di sindrome metabolica. E' interessante notare che sia l'obesità che il diabete di tipo 2 sono associati con bassi livelli di testosterone nell'uomo e con la presenza di disfunzione erettile e ancora pochi studi hanno investigato il meccanismo di questa riduzione.

E' stato però dimostrato che nei maschi adulti obesi la produzione di testosterone si riduce con l'aumento dell'obesità, coinvolgendo anche specifiche sostanze prodotte dalla massa grassa.

Studi ossevazionali hanno associato una maggiore prevalenza di disfunzione erettile negli uomini obesi e che modificazioni dello stile di vita, in particolare esercizio fisico regolare e calo ponderale, abbiano portato ad una riduzione del rischio di disfunzione erettile ed in particolare che 1/3 dei pazienti obesi con problemi erettili possa recuperare una buona attività sessuale dopo 2 anni di un corretto stile di vita. Poiché livelli elevati di testosterone sono stati rilevati con il calo ponderale è stato ipotizzato un ruolo protettivo dello stesso ormone nello sviluppo della sindrome metabolica e di tutte le sue conseguenze.

10 - Disturbi sessuali femminili

 

Un capitolo apparentemente autonomo è quello della SESSUALITA' FEMMINILE. La sessualità femminile per moltissimi anni è stata "parcheggiata" e poco studiata essendo stata incentrata l'identità femminile più nella sua funzione relazionale-materna che nella prestazione sessuale. Nel secolo scorso è avvenuto il cambiamento: la maternità è divenuta meno totalizzante per la realizzazione personale e la sessualità è andata legittimandosi, divenendo spesso un'esigenza di verifica per la coppia sia nella fase di formazione che di mantenimento.

In questo contesto un cenno merita l'attuale classificazione delle DISFUNZIONI SESSUALI FEMMINILI, con le quali moltissime volte s'imbatte l'andrologo incontrando il maschio.

Le disfunzioni sessuali femminili vengono allo stato attuale inquadrate in quattro grandi gruppi: 1. disturbi del desiderio e dell'interesse sessuale e di quelli da avversione ad avere qualsiasi forma di attività sessuale; 2. disturbi dell'eccitazione, diminuzione o riduzione delle sensazioni mentali di eccitazione o piacere sessuale, mancata o ridotta eccitazione genitale, eccitazione sessuale persistente; 3. disturbi dell'orgasmo della donna con mancanza dello stesso o ritardata risposta a qualsiasi tipo di eccitazione; 4. disturbi sessuali della donna caratterizzati da dolore alla penetrazione vera e propria (dispareunia) o alla introduzione del pene o di altro, con esitamenti fobici o paure anticipatorie.

11 - Infertilità

 

Un capitolo fondamentale dell'andrologia è rappresentato da ultimo ma non per ultimo dalla Infertilità di coppia.

La sua prevalenza nel mondo occidentale dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti è stata stimata attorno al 10-15%. Le cause possono essere suddivise in quattro gruppi: da fattore femminile,da fattore maschile,da fattori combinati,da cause inspiegate. Attualmente è generalmente accettato la seguente incidenza: fattore femminile, 35%; fattore maschile 30%; fattori combinati 20%; cause inspiegate 15%. Mi occuperò in questa sede solo del FATTORE MASCHILE.

In questi ultimi anni numerosi studi hanno tentato di analizzare i possibili fattori di rischio e le possibili cause della ipo o infertilità maschile. Sono stati presi in considerazione gli effetti di numerosi fattori ambientali e di diversi stili di vita sulla produzione spermatica;tuttavia solo per pochi di essi vi è una solida evidenza scientifica di una qualche relazione causale;ciò dipende da diversi fattori,inclusa la enorme variabilità nella conta spermatica tra i diversi individui nella popolazione generale e da eiaculato ad eiaculato nello stesso soggetto.

La variabilità nella produzione spermatica può dipendere dall'azione di molteplici elementi compresi eventi patologici in età fetale, neonatale e peripuberale, fattori genetici,età,fattori ormonali,fattori ambientali e stili di vita .Nonostante i numerosi studi effettuati per capire se nell'ultimo secolo ci sono stati cambiamenti nella fertilità non sé giunti ad una chiara conclusione,soprattutto perchè spesso si è presa la conta degli spermatozoi come indice di fertilità.Tale approccio non risulta corretto in quanto non esiste una relazione certa tra numero di spermatozoi e fertilità,tranne che nel caso di azospermia (assenza totale nell'eiaculato)o grave oligospermia. Rilievo è stato dato alla temperatura scrotale, che sembra responsabile di riuduzione della motilità ,del numero e della forma degli spermatozoi. Di qui la correlazione tra stili di vita e fattori ambientali che alterino tale temperatura; poi l'influenza di alcune attività lavorative per esposizione a radiazioni,tossici,o microtraumi testicolari.

E' stato riportato un aumento negli ultimi anni di diverse patologie del tratto riproduttivo maschile tra cui criptorchidismo (mal discesa del testicolo), ipospadia (anomala posizione del meato uretrale),e soprattutto tumori del testicolo;di qui l'ipotesi dell'azione di alcuni fattori comuni durante la vita fetale e neonatale nel determinare tali patologie.

L'insieme di queste quattro patologie(tumore del testicolo, criptorchidismo, ipospadia, infertilità) viene talvolta considerata una sindrome,quella della disgenesia testicolare con fattori di rischio comuni e l'una fattore di rischio per l'altra. Così per esempio è noto che il criptorchidismo rappresenta un fattore di rischio per il tumore del testicolo e che l'ipospadia si associ spesso al criptorchidismo stesso.

Nessun fattore di rischio specifico è riconosciuto sicuramente in gioco,ad esclusione dell'esposizione in utero ad estrogeni o antiandrogeni.

Molto si sta studiando sugli effetti nocivi di diversi inquinanti ambientali,ormai noti in tutto il mondo con la denominazione di "endocrine disruptors";ma allo stato attuale un numero limitato di relazioni causali sono state stabilite. E' stato poi considerato il possibile effetto negativo dell'uso di ormoni ai fini sportivi o do body-building;in questo caso è noto l'effetto negativo a breve termine degli steroidi anabolizzanti sulla conta spermatica e sulla fertilità,meno chiaro è l'impatto a lungo termine. Altre osservazioni ci sono sul rapporto tra fumo di sigaretta e anormale morfologia degli spermatozoi.

Quanto all'età,è emerso in alcuni studi che l'età avanzata si associa a riduzione del volume dell'eiaculato e della motilità spermatica,insieme incremento di mutazioni e delle cosiddette aneuploidie spermatiche,responsabili talvolta di aborti ripetuti e di malattie genetiche nella prole. Le infezioni del tratto riproduttivo maschile (orchite,epididimiti,prostatiti)rappresentano un fattore di rischio importante così come una storia di traumi testicolari,la presenza di malattie concomitanti,quali il diabete mellito,epatopatie,nefropatie,neuropatie, ipertiroidismo,,pregressi interventi chirurgici a livello inguinale,vescicale-prostatico,ecc.

Poi l'uso di farmaci ad attività ormonale o iperprolattinemizzanti,o altri che possono alterare la motilità spermatica,o l'abuso di droghe o alcool. I fattori di rischio più importanti e meglio definiti sono rappresentati certamente da quelli che direttamente sono in grado di alterare la struttura e la funzione del testicolo. Tra questi il criptorchidismo,sia monolaterale che bilaterale,indipendentemente dalla sede del testicolo ritenuto(addominale o inguinale)e dall'età al momento dell'intervento di riposizionamento,espone ad un aumentato rischio di infertilità oltre che di tumore del testicolo.Il tumore del testicolo stesso,così come la che mio e la radioterapia effettuate per qualsiasi forma tumorale sia in epoca prepuberale che adulta sono altri esempi di fattori di rischio per danni pio o meno irreversibili della spermatogenesi.

Le DISFUNZIONI SESSUALI E/O EIACULATORIE possono determinare infertilità per incapacità di depositare il seme il vagina;tra esse:l'assenza di eiaculazione o l'eiaculazione retrograda,l'eiaculazione precoce ante portas, rapporti sessuali inadeguati per frequenza e per "timing",erezione inadeguata. Poi CAUSE IMMUNOLOGICHE dove la diagnosi può essere considerata effettiva allorquando il 50% o più degli spermatozoi è rivestita di anticorpi.

12 - Il varicocele

 

Poi il VARICOCELE è da sempre considerato il fattore di rischio più importante per l'infertilità maschile, non fosse altro che per la elevata prevalenza con cui si riscontra nella popolazione dei maschi infertili. La definizione più comune fa riferimento all'ectasia e alla tortuosità delle vene del plesso pampiniforme (definizione di tipo descrittivo) con l'esistenza di un requisito fondamentale (definizione di tipo fisio-patologico) costituito dal reflusso "venoso" in assenza del quale viene a cadere la possibilità di uno stato morboso pregiudizievole proprio per la fertilità dell'individuo.

E' noto che il varicocele può determinare infertilità maschile anche se i meccanismi (aumento temperatura scrotale con rilascio di Prostaglandine, ipossia, reflusso di metaboliti surrenalici ecc) non sono chiari e bisogna pure considerare che molti uomini con varicocele sono fertili.

13 - Fattori genetici

 

Poi FATTORI GENETICI che sono presenti in un numero non elevato di soggetti. Crescono le evidenze delle cosiddette microdelezioni del cromosoma Y associate ad aumentato rischio di oligospermie ed azospermie; inoltre cariotipo anomalo; agenesia bilaterale dei dotti deferenti eiaculatori, anomalie congenite degli spermatozoi, mutazioni del recettore androgenico e correlazione con la spermatogenesi.

Conclusioni

L'effetto dei fattori esterni sommariamente sulla salute riproduttiva è molto da chiarire,ma è possibile trarre alcune raccomandazioni di ordine generale.

L'aspetto più importante rimane quello della PREVENZIONE soprattutto in epoca neonatale e adolescenziale. In questi periodi si può agire su importanti fattori di rischio per l'infertilità,quali il criptorchidismo,il varicocele, le flogosi delle vie seminali o in alte epoche sulla sorveglianza circa sostanze tossiche, trattamenti farmacologici dannosi, malattie sessualmente trasmesse,stili di vita;da ultimo ma non per ultimo una accurata sorveglianza dello stato metabolico complessivo.

In conclusione l'Andrologia è si una scienza relativamente giovane ma quotidianamente il maschio e la coppia accrescono la consapevolezza della insostituibilità della stessa proprio per il raggiungimento di quella salute sessuale e/o riproduttiva della quale non possono più privarsi.

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